Afilia-te
Ficha de afiliación
Imprime esta páxina, enche os datos e mándanola por correio ó noso enderezo:
Apartado de Correos Nº 5552-36200 Vigo
(Galiza).
vigo@png-pg.org
Nome e apelidos:
Enderezo:
Cidade:
CP:
Comarca:
Teléfonos:
- Casa
- Traballo
- Móbil
Correio electrónico:
Doc. Ident. :
Data de nacemento:
Profesión:
Centro de Traballo:
Domiciliación da cota
(Cota: 3 € ó mes -- agás para parados, xubilados e mocidade)
Nome e apelidos:
Enderezo:
Cidade:
CP:
Comarca:
Banco ou Caixa:
Sucursal:
Enderezo da sucursal:
Cidade:
Conta ou libreta:
| .............. | .............. | ........ | ................................. |
| Entidade | Oficina | D.C. | Nº de conta |
............................., a ........ de ........... de 20.....
Moi Sr. meu: Prégolle que a partir da data atenda os recibos que chegarán á miña conta ou libreta enviados polo Partido Nacionalista Galego - Partido Galeguista.
Atte.
(Sinatura)